La infección por el virus del papiloma humano (VPH) constituye la causa necesaria, aunque no suficiente, de la enfermedad de transmisión sexual más frecuente en el mundo, responsable del 4,5 % de todos los cánceres en ambos sexos. La vacunación frente al VPH, con niveles de eficacia y seguridad similares en ambos sexos, está dirigida básicamente a mujeres, para reducir la incidencia de infección y sus consecuencias, como el cáncer de cérvix. La transmisibilidad del virus en ambos sexos y la inmunidad colectiva que proporciona la vacunación universal hace que su extensión al sexo masculino constituya una cuestión no solo de salud pública, sino también un dilema bioético relacionado con la protección de la salud y la equitativa distribución de los recursos. Este trabajo aborda el análisis bioético de la extensión de la vacunación contra VPH a ambos sexos.
La infección por el virus del papiloma humano (VPH) constituye la causa necesaria, aunque no suficiente, de la enfermedad de transmisión sexual (ETS) más frecuente en el mundo. En el caso del VPH, se transmite mediante contacto directo piel con piel. En relación con su patogenia oncológica, se clasifica en tipos de alto y bajo riesgo oncogénico.
El inicio precoz de las primeras relaciones sexuales y el número más elevado de parejas sexuales son los factores que contribuyen al aumento de la prevalencia de la infección por el VPH. En los últimos años, se ha producido un auge de la patología relacionada con el VPH a nivel anal en un grupo concreto, considerándolo población de riesgo. Este grupo consiste en hombres que mantienen sexo con hombres (HSH), inmunodeprimidos por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y en mujeres con antecedentes de neoplasia previa por VPH.
Las infecciones por VIH constituyen un factor de riesgo relacionado con el incremento en la prevalencia de infección por VPH, y viceversa. El genotipo más común es el VPH 16, siendo este genotipo el que más se asocia con el cáncer anal en hombres (2,3). Otros factores de riesgo asociados al cáncer anal en pacientes infectados por el VPH son el tabaco, edad mayor de 25 años, carga viral de VIH elevada, infección con diferentes genotipos oncogénicos del VPH, incremento en el números de parejas sexuales, antecedentes previos de verrugas anales y ser receptor regular de sexo anal (4). El riesgo estimado de contagio por VPH tras una relación sexual sin protección con una persona infectada por el mismo virus oscila entre el 40 % y el 80 % (4,5). Aunque el preservativo ayuda a prevenir parcialmente la transmisión del VPH durante las relaciones sexuales, hay múltiples estudios que muestran una baja protección frente a la transmisión, sin poder evitar el contagio a través del contacto directo piel con piel, siendo por tanto limitada su eficacia para reducir las tasas de prevalencia de la infección (6). Tanto hombre como mujer pueden ser portadores asintomáticos y transmisores de la infección. Todo esto hace complicado su control poblacional y su diagnóstico sin amplios programas de screening.
Se ha demostrado que la vacunación del VPH en mujeres muestra una gran eficacia y efectividad para la prevención de la infección del VPH, de verrugas genitales y de lesiones preneoplásicas, con hasta un 85 % de prevención pasados 10 años (7). Las vacunas frente al VPH son seguras, el balance riesgo-beneficio es favorable, y su inmunogenicidad es comparable en ambos sexos.
Analizamos desde una perspectiva bioética por qué en España no está incluida la vacunación del VPH en niños adolescentes en el calendario de vacunación. Una vez comprobada la eficacia, y la relación causa efecto del VPH con cánceres en el varón, ¿es ética esta distinción de sexo? Actualmente, en España la vacunación contra el VPH solo está financiada en niñas, y con bajas coberturas, variando en cada comunidad autónoma (12). Podemos concluir que es la única vacuna con discriminación por sexo.
Valoración de la vacunación frente al VPH en hombres
En la actualidad, existen estudios suficientes donde se muestra cómo la vacuna para el VPH proporciona análogos niveles de inmunidad en mujeres y hombres (20,21,22). La mayoría de los sistemas sanitarios la han administrado exclusivamente a mujeres, planteando el beneficio de la inmunidad cruzada cuando la vacunación se produce exclusivamente en el sexo femenino, sin tener en cuenta que los varones homosexuales no se beneficiarían de la vacunación exclusivamente femenina.
La vacunación en varones está incluida en el calendario de 37 países. En 2020, Suecia y Portugal la han incluido en su calendario, pero el Gobierno de España sigue limitándola al sexo femenino.
La Asociación Española de Pediatría (AEP), por medio de su Comité Asesor de Vacunas, ha manifestado su desacuerdo con la no implantación de la vacuna contra el VPH en varones, recomendando la vacunación sistemática universal en varones y mujeres a los 12 años para prevenir los cánceres relacionados con este virus. En España, la incidencia del VPH en varones adultos jóvenes se sitúa en torno al 35 %, y es el responsable de una gran parte de patologías oncológicas en el varón, como el cáncer de pene, y en ambos sexos, como el cáncer de ano, y de cabeza y cuello; estos además son más prevalentes en el hombre.
Por lo tanto, ¿por qué la exclusión de varones adolescentes? Son muchas las razones por las que resulta indicado vacunar a los varones. No proteger a los hombres disponiendo de las herramientas para ello sería reprobable bioéticamente, ya que niega la protección individual al varón por su sexo.
Valoración bioética de la vacunación universal del VPH basada en la corriente bioética personalista
El personalismo como teoría bioética permite un análisis más exhaustivo de los dilemas planteados ante la vacunación.
Según el principio de defensa de la vida física, estaría justificada la implantación de la vacuna del VPH en varones, dadas las innumerables evidencias de la relación causal entre el VPH y distintos cánceres en el hombre, así como su eficacia preventiva, ya que preservar la vida física es considerado como un valor fundamental.
El principio de sociabilidad sitúa a las personas en el centro de la sociedad, estableciendo, por tanto, que todos deben beneficiarse de la organización social que se ofrezca. En el marco actual, existe una constante paradoja: por un lado, prevalece el individualismo exagerado que “propugna una absoluta neutralidad estatal”, mientras que, por el otro, se requiere que el Estado favorezca el ejercicio de los derechos individuales sensibles a la interdependencia de unos con otros. En general, presentan mayor interés las implicaciones éticas de la práctica sanitaria que afectan individualmente a las personas que aquellas que afectan al grupo. Pero son de mayor importancia las consideraciones éticas en las decisiones sanitarias colectivas, ya que en ocasiones se contraponen los intereses del conjunto de la población a los particulares de personas y entidades. Los principios personalistas de sociabilidad y subsidiariedad se basan en la premisa de que el ser humano es un ser social y necesita para su desarrollo tres pilares: el individual (cuidado de la propia vida), el horizontal (cuidado de los otros) y el vertical (apoyo de las instituciones superiores en el cuidado de la comunidad). Todo ser humano se compromete a considerar su propia vida y la de los demás como un bien no solo personal, sino también social, y compromete a la comunidad a promover la vida y la salud de todos y cada uno en términos de justicia social, garantizando el acceso a los recursos disponibles a los ciudadanos que los requieran (29). Por ello, la vacunación debe plantearse como una estructura triangular, en la que cada vértice representa a la persona individual, al prójimo y a la sociedad, unidos bajo una relación necesaria e inquebrantable. No solo se beneficia de la vacunación el sujeto inmunizado, sino que brinda ventajas al resto de individuos y, por ende, a la sociedad en sí. La inclusión del sexo masculino en la vacunación contra el VPH proporciona un bien para el grupo, contribuyendo a la necesaria inmunidad de rebaño. La bioética personalista que enfatiza el desarrollo de las virtudes no está determinada por una visión tecnocientífica con intenciones utilitarias, sino que se centra en la persona, dotada de razón, que debe cuidarse y respetarse, y hacerlo también con los otros.
Según el principio de libertad y responsabilidad, las personas son consideradas libres para decidir, pero siempre y cuando se ponderen las consecuencias de estas decisiones sobre la propia vida y la de los otros. Ser una persona libre significa conocer y elegir responsablemente, respecto a uno mismo y respecto a los demás. Este principio personalista dota al principio de autonomía antes mencionado de una dimensión transversal, que lo modula y lo orienta hacia el bien común, limitando su aplicación en contextos en los que las propias decisiones pueden ser el origen de daños propios o ajenos. Los programas de vacunación no obligatorios, como ocurre en España, se fundamentan éticamente en el respeto de los derechos individuales y en el principio de la responsabilidad moral de la sociedad para vacunarse y de los poderes públicos para informar y gestionar programas de vacunación universales. En definitiva, las políticas de salud pública en el campo preventivo constituyen uno de los principales retos y logros de la medicina, y como tales han sido consagrados por nuestra Constitución y por las normas encargadas del desarrollo del derecho constitucional a la protección de la salud consagrado en su artículo 43.
En términos de salud pública, la efectividad de la vacunación en un país está condicionada por su cobertura. Cuando esta es muy alta, disminuye el riesgo de contagio drásticamente, incluso en los no vacunados, lo que exige vacunar a ambos sexos.
La Organización Médica Colegial de España expresa que los poderes públicos deben poner al servicio de la población todas las vacunas que hayan demostrado su efectividad y seguridad, y los médicos tienen el deber deontológico de promover la vacunación universal.
Como conclusión
En la actualidad, tenemos datos suficientes que asocian el VPH con múltiples cánceres en el hombre, al igual que sabemos del incremento de estos cánceres en las últimas décadas. Hay múltiples estudios sobre la eficacia de la vacunación para disminuir la incidencia del VPH y prevenir las lesiones precancerosas que causan en el hombre. Sabemos que dichas vacunas son seguras en hombres.
Como se ha comentado, para que la vacunación de una población sea eficiente, debe tener una alta cobertura para disminuir el riesgo de contagio. Esto no se puede alcanzar en España si se rechaza a la población masculina. No usar esta medida profiláctica en el sexo masculino, negándole el derecho a proteger su salud y disminuir las probabilidades de enfermar y fallecer por un cáncer, es un dilema ético latente en la actualidad.
Por tanto, aunque en ocasiones no es posible la financiación pública de vacunas con eficacia y seguridad demostrada, como es el caso de la vacuna del VPH en hombres, por no destinarse a ello los recursos económicos suficientes, y aunque las sociedades científicas, como se ha señalado, recomiendan la vacunación universal en ambos sexos, esta omisión plantea un conflicto ético que debe resolverse, lo que compromete a los investigadores a continuar difundiendo esta información y a recomendar la vacunación en ambos sexos por igual.
La promoción de la salud es un cometido esencial de los gobiernos, teniendo en cuenta que es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano, sin distinción de raza, religión, ideología o condición económica o social. Entre estos derechos, debe situarse el de la protección frente a las consecuencias de la infección por VPH, que puede lograrse extendiendo la vacunación universal a ambos sexos (32). Las vacunas son razonablemente eficaces, fáciles de aplicar, registran pocos efectos secundarios y tienen una utilidad extraordinaria para la salud individual y colectiva; son la acción médica que con menor coste produce más beneficios sanitarios, pudiendo llegar a toda la población.
Las vacunas son consideradas como uno de los logros más importantes de la ciencia médica, evitando un incontable número de muertes desde su introducción hace más de 200 años.
La no implantación de programas de vacunación contra el VPH en niños implica tanto negar la protección a los no vacunados como poner en riesgo la inmunidad de grupo, haciendo que la extensión de la vacunación contra el VPH a los varones constituya una prioridad a implementar en las políticas de salud pública, por el bien de los afectados y de la sociedad en su conjunto.
Por Araceli Moreno-Navas, Irene Gómez-Luque, Julio Tudela Cuenca.
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